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Richiesta di iscrizione nell'elenco del Ministero dell'Interno

Il sottoscritto, dott. ing.:

Nome

Cognome

Nato a:

il:

e residente in:

Indirizzo (linea 1)

Indirizzo (riga 2)

Città

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Nazione

Codice fiscale:

Telefono:

cellulare:

Email:

Iscritto all’Ordine degli Ingegneri di Arezzo al nr.

dal:

CHIEDE

di essere iscritto nell'elenco del Ministero dell'Interno di cui all'art. 3 D.M. 05/08/2011 (D.Lgs 139/2006) e, considerato ciò, dichiara:

di aver partecipato al corso di specializzazione di Prevenzione Incendi di 120 ore tenuto dall'Ordine degli Ingegneri della Provincia di:

dal:

al:

superando il colloquio finale in data:

Allega copia dell'attestato di frequenza al corso come sopra specificato:

Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo.

Arezzo, il:

Marca da bollo da € 16,00